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※は必須項目です

当院では、患者様を健康に導くために、生活環境や症状について細かい部分をお聞きしております。

差し支えない範囲で、ご回答お願いいたします。

※複数は複数選択可能な項目です。

名前※必須
フリガナ
セイ
メイ
性別
男性女性
生年月日
ご住所※必須

ハイフンは入力不要です

郵便番号が不明な方はこちら

都道府県

市町村

番地以下

電話番号※必須
メールアドレス※必須
職種
仕事のタイプ
当院をどのように知りましたか?※複数
ホームページホットペッパーエキテンinstagram通りがかりチラシ紹介
検索したキーワード
ご使用の通信機器※複数
PCスマホタブレット携帯電話
ご利用の検索エンジン※複数
Yahoo!googleその他
紹介者
※できればフルネーム

※複数は複数選択可能な項目です。

ご来院目的をお聞かせください。※複数
気になっている部位はどこですか?※複数
お悩みの症状はどのようなものですか?※複数
いつ頃から症状が出ていますか?

現在の症状で病院にかかったことはありますか?
かかった病院の種類を選択してください。※複数
その他の具体的な種類をご記入ください。
今後ご自身の身体をどうしたいですか?

※複数は複数選択可能な項目です。

施術に関して気になることはありますか?※複数
施術中の希望はありますか?※複数
通う必要がある場合、どのくらいの頻度で来院できますか?

大きなケガ・病気の経験はありますか?
いつ頃どんな症状でしたか?
いつ頃:
症状:
1日の平均睡眠時間はどのくらいですか?
平均時間
上記の睡眠時間で満足していますか
その他に気になっていることはありますか?(姿勢・癖など)
気になっていることの内容をご記入ください。

Step1

お名前
フリガナ
性別
生年月日
ご住所
電話番号
メールアドレス
職種
仕事のタイプ
当院をどのように知りましたか
検索したキーワード
ご使用の通信機器
ご利用の検索エンジン
紹介者名

Step2

ご来院目的をお聞かせください
気になっている部位はどこですか
お悩みの症状はどのようなものですか
いつ頃から症状が出ていますか
現在の症状で病院にかかったことはありますか
かかった病院の種類を選択してください
その他の具体的な種類をご記入ください
今後ご自身の身体をどうしたいですか

Step3

施術に関して気になることはありますか
施術中の希望はありますか
通う必要がある場合、どのくらいの頻度で来院できますか

Step4

大きなケガ・病気の経験はありますか
いつ頃どんな症状でしたか
1日の平均睡眠時間はどのくらいですか
上記の睡眠時間で満足していますか
その他に気になっていることはありますか(姿勢・癖など)
気になっていることの内容をご記入ください

施術同意書※必ずお読みください。

・飲酒後の施術は、飲酒量や酔いの程度に関わらす、一切お断り致します。

・体調・体質により、筋肉痛・倦怠感が起こる場合がございます。

・施術中に撮影した写真は同じお悩みで悩まれている方へのサポートとして、HPに掲載される場合があります。
掲載不可の方はスタッフまでお気軽にお伝えくださいませ。

・以下の項目に該当される方は、施術により症状が悪化する場合があります。
受付または担当者に口頭でお申し出ください。

  • 発熱
  • 脳疾患
  • 血栓症
  • ボルト・人口骨など
  • 骨折
  • ガン
  • 心臓病
  • 靜脈瘤
  • 腎臓・肝臓等の內臓疾患
  • 妊娠
  • 腫瘍・異常な腫物
  • その他、施術前からの怪我・病気・症状

その後身体に問題が生じた場合、当院ではー切責任を負いかねます。

施術同意書に同意する

個人情報の取り扱いについて

ストレッチ×整体HOPEは、個人情報の保護に関する法律をはじめ個人情報保護に関する関係諸法令を遵守し、以下の方針に基づき個人情報の保護に努めます。

ストレッチ×整体HOPEは個人情報を取得する場合、適正な手段で取得します。利用目的についても可能な限り特定し、あらかじめご依頼者の同意を得た場合や法令により例外として扱われるべき場合を除き、業務遂行の範囲内でのみ、個人情報を取り扱い、第三者に渡すことはありません。

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受付時間:11:00-23:00 (最終受付21:00)
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その場合3時間以内には折り返しお電話させていただきます。

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