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Step1

お名前:
[multiform sei] [multiform mei]
フリガナ:
[multiform furi_sei] [multiform furi_mei]
性別:
[multiform gender]
生年月日:
[multiform birth_year]年 [multiform birth_month]月 [multiform birth_day]日
ご住所:
[multiform zip]

[multiform ken][multiform simati][multiform aza]
電話番号:
[multiform tel]
メールアドレス:
[multiform your-email]
職種:
[multiform syokusyu]
仕事のタイプ:
[multiform work_type]
当院をどのように知りましたか?:
[multiform know]
検索したキーワード:
[multiform keyword]
ご使用の通信機器:
[multiform device]
ご利用の検索エンジン:
[multiform engine]
紹介者:
[multiform syokai_name]

Step2

ご来院目的をお聞かせください:
[multiform mokuteki]
気になっている部位はどこですか:
[multiform bui]
お悩みの症状はどのようなものですか:
[multiform syojo]
いつ頃から症状が出ていますか:
[multiform since]
現在の症状で病院にかかったことはありますか:
[multiform byoin_kako]
かかった病院の種類を選択してください:
[multiform byoin_syurui]
その他の具体的な種類をご記入ください:
[multiform byoin_sonota]
今後ご自身の身体をどうしたいですか:
[multiform kongo]

Step3

施術に関して気になることはありますか:
[multiform sejyutu_ques]
施術中の希望はありますか:
[multiform sejyutu_kibou]
通う必要がある場合、どのくらいの頻度で来院できますか:
[multiform hindo]

Step4

大きなケガ・病気の経験はありますか:
[multiform kega]
いつ頃どんな症状でしたか:
いつ頃 [multiform kega_when]
症状 [multiform kega_syojo]
1日の平均睡眠時間はどのくらいですか:
平均 [multiform suimin] 時間
上記の睡眠時間で満足していますか:
[multiform suimin_satisfaction]
その他に気になっていることはありますか?(姿勢・癖など):
[multiform others]
気になっていることの内容をご記入ください:
[multiform others_naiyo]

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